がんになっても、あわてない

　大学病院や大病院などを中心に、ＤＰＣ（入院費包括払い）という診療報酬制度が採用されている。その分析結果が出た。治癒率が12.51％から4.84％に減少していると書かれているが、これは大変なことなのではないだろうか。

記事は次の通り。
医療費定額、病院の治癒患者減少　４．８４％に
毎日新聞社【2007年3月15日】

医療費：定額病院の治癒患者減少、４．８４％に----厚労省調べ

　厚生労働省は１４日、１日の医療費を定額とするＤＰＣ（入院費包括払い）を試行・準備している７３１カ所の病院について、０６年７-１２月に退院した約８５万人の追跡調査結果（中間報告）をまとめた。０３年度から試行している８２病院は、０６年の平均入院日数が０２年の２０・３７日から１６・８３日に減るなど入院日数は短縮したが、「治癒」した患者の割合は１２・５１％から４・８４％に落ち込み、長短両面の影響が表れた。

　通常、医療費は治療をするほど膨らむ出来高制だが、ＤＰＣは１日の医療費を手術料などを除いて定額とし、医師にムダな医療をさせない仕組み。入院日数減による医療費抑制を目的に０３年度から始め、毎年試行病院を増やしている。

　平均入院日数をみると、０４年度から導入した６２病院でも、０３年の１５・９７日から１４・３６日に減っており、厚労省は「入院医療の効率化が進んでいる」と分析している。

　しかし、同じ病気で６週間以内に再入院した人の割合は、０３年度に始めた病院の場合、０２年の２・５４％から４・６３％へ約倍増。日本医師会は「入院させていても収益があがらず、十分な治療をせずに退院させている可能性がある」と指摘している。【吉田啓志】
（記事ここまで）

　DPCは、健康保険から病院に支払う１日あたり医療費の金額を、病気の種類によって一定額とする方式だ。それ以外の病院は、行われた医療の量に従って医療費が決まる出来高制である。出来高制は不要な検査や投薬を行うと医療費が増加するため「医療費を無駄に増加させる」という理屈で、厚生労働省（と財務省？）から目の敵にされてきた。
　出来高制に対してDPCは、医療費の無駄がなくなるために「医療費が抑制される」という表現で、厚生労働省は自画自賛する。しかし十何年か病院の医療現場で医療を続けている者の実感として、そんなきれいごとを言っていられる状況ではないと訴えたい。

　これまでにも出来高制の医療費は、無駄な医療費をかけられないようにさまざまな歯止めが施されてきた。1カ月の間に金額のかかる検査をある程度以上の回数おこなった場合、審査に通るように「これこれこのような理由でこれだけの検査が必要であった」という説明を医師が書く。正当な理由があっておこなった医療であっても書かなければいけないが、書くのはかなり手間がかかる。しかし「救命のためにはこれだけの医療が最低限必要であった」と書いても、有無を言わせず査定されることも少なくない。
　一連の検査や治療に実際に使った材料費でも「検査料に含めてあるので材料費の請求はできない」と決められているものも多い。また医療費の単価（医療の値段）はすべて国が決めており、諸外国に比べてその値段は異常に安い。これらのさまざまな医療費抑制策の結果、出来高制で積み上げられた医療費は、これ以上抑制するのは難しいレベルに安くなっている。これについては国際比較もたくさん出されているので、時間があったら探してみてほしい。
　DPCは医療費の抑制を目的としていると、厚生労働省は公言している。実際にこれまでの出来高制に無駄が多く医療費を浪費しているのであれば「DPCで医療費を抑制」という主張も正当性を持つ。しかし、私には「出来高制ではこれ以上抑制できないところまで来たから、DPCを導入してさらなる医療費削減を」という作戦に、どうしても見えてしまう。

　レストランに話を置き換えてみるとわかりやすい。これまでの出来高制は、客の求める料理を出すことができた。しかし、それぞれの料理にかけられる金額は診療報酬で決められていて、それが段々少ない金額となってきたため、客に満足してもらえる料理を出すことは次第に難しくなっていた。それでも日本の病院は、可能な限り良い医療を提供するべく、奮闘を続けてきた。（どんなに腕のいいシェフでも同じ値段で料理を出さなければならないという問題もあるが、ここでは置いておく）
　DPCは同じレストランが「△△円で食べ放題」で営業することを命じられたようなものだ。△△円の金額は、国が決める。しかしそれまでの経営で厳しくなってきていたところに、それよりも安い値段で食べてもらおうという作戦なのだから、より厳しく絞らなければ経営は成り立たない。高級な材料を用意すれば潰れる。安月給で働くシェフが雇えなければ潰れる。客が来ないと人件費がかさんで潰れる。客が来てもたくさん食べる客が多ければ潰れる。しかし客は「一流」レストランなんだから満足できる料理を出せ、腹一杯になるまでは帰らないぞと主張する。
　誤解を避けるために説明しておくが「食べ放題」という意味は、患者さん側が求める医療をすべて提供する義務があるという意味ではない。「出さなければいけない料理の量は、患者さん側で決まる」という意味だ。入ってくる収入の額は△△円と決まっているが、出す料理（提供する医療）の量はそれにおさまるとは限らない。
　大学病院や大病院には大食漢の患者さん、つまり「同じ病名でもより多くの医療を必要とする患者さん」が集まりやすい。そこにDPCを試験的に導入するというのは、一番適していないのではないのかと感じていた。ところが集計してみると、DPCを導入した病院の収益は導入前に比べて改善したという報告がしばらく前に出された。大食漢の客が集中する食べ放題の店なのに、収益が改善するというのは、どういうからくりなのだろうと思っていた。

　今回の結果から考えると、食べ放題といいながら「大食漢の客は、赤字になる量を食べられてしまう前に店から追い出している」疑いが浮上する。それにしても入院による治癒率が12.51％から4.84％へ低下したというのは、いかに「治っても治らなくても一定の治療をしたら退院」という医療が拡大しているかを実証する数字であろう。「この客はたくさん食べそうだから店に入れないようにしよう」という作戦も実行されていないとも限らない。
　「医療の質を下げないで医療費を抑制する」有効な施策であるなら、反対する理由はない。しかし今回の分析結果を見る限り、医療の質はＤＰＣを導入したことによって低下していると判断せざるを得ない。厚生労働省はすべての急性期病院にＤＰＣを導入する目論見のようだが、ＤＰＣが「医療の質を下げないで医療費を抑制する」良い方法ではないことは、この結果が証明している。

　今後はさらに後期高齢者を対象に、一日いくらではなく「この病気で入院したら全経過で総額いくら」という診療報酬体系が導入される見通しである。しかもこれで高齢者医療費を抑制しようとしているのであるから、十分な診療報酬がつけられる可能性は少ない。そうなると病院は、潰れないために「一日でも早く退院させる」ことが最優先される。高齢者が対象なので、治療を始めても一筋縄では行かない患者さんの割合は多いと予測される。しかし十分な医療を提供して治るまで入院させるという「手厚い医療」をしていれば、どんどん赤字が拡大していく。レストランのたとえに戻れば、病院が潰れないためには粗末な材料で安月給の料理人で、量の制限もあるものを「定額で食べ放題ですよ」という看板を出して提供しなければならない。「看板に偽りあり」と攻撃されるのは病院で、厚生労働省は直接叩かれることはない。弱者切り捨て政策以外の何ものでもない。

　そろそろ病院もない袖は振れなくなり、なりふり構わず生き残り作戦を実行するようになってきた。保険診療以外のところで資金集めに奔走する大学病院や大病院も増えている。これでは見かけの「国民医療費」は減少するかもしれないが、国民が医療にかけるお金は減少しない。しなくて当然、日本はこれ以上医療にかけるお金を抑制すべきではない状況に、いつの間にか陥っているのである。いつの間にかこうなっていたというのは「医療費は少ないほどいい」「日本の医療費は使いすぎ」という厚生労働省（と、その陰にいる財務省）のプロパガンダ（情報提供）がいかに上手であったかということの証左ではあるのだが、限界に達した今となってもさらに同じ作戦が続けられると思っているとしたら、厚生労働省の質も落ちたものだ。
　厚生労働省には今、現場を見て欲しい。すでに絞れる余地はほとんどなくなり、必要な設備投資にも資金が回せない。病院から逃げ出さずに働いている医師は、以前より少ない医師数で以前より増えている患者数を削減されたベッド数で診るために、また入院日数が長くなると採算が取れなくなる制度になっているために、入院患者に対する医療の密度を濃くして対応しているが、その努力も限界に達しつつあり逃げ出す医師はさらに増えつつある。
　のんきに「もっと絞りましょう」などと言っている場合ではない。今、抜本的な改革をしないと、日本の医療の暗黒時代は数十年続くだろう。私もこのままの「医療費減らしましょう作戦」が続くのであれば、どこまで医療の現場にとどまることができるか、はなはだ自信がない。